【CB継手膝装具】
    注文書

    OA用

    使用完成用部品
    SAKIMA
    CB01A-01

    【発注者様情報】

    貴社名

    お電話

    FAX

    メールアドレス

    ご住所

    〒

    ご担当者様名

    貴社到着希望日


    ※正式受注後、改めて納期の目安をご連絡いたします。

    【患者様情報】

    フリガナ

    患者様名

    様

    病院名

    疾患名

    症状

    性別

    年齢

    歳

    身長

    cm

    体重

    kg

    製作例・O/X脚・ベルト素材

    ※OAライトXとOAハードXは膝上式（アップ）の対応可能。その際はメモ欄にその旨記載をお願いします。

    カラー選択

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    ※OAライトスポーツ、OAライトスポーツXは黒のみ

    懸垂バンド

    [group group-band clear_on_hide][/group]

    ※OAライト、OAライトスポーツのみ選択。他は基本設定です。

    ＜メモ欄＞　※製作に関してご要望等がありましたらご記載ください。

    【採寸表】

    左足

    ▼周径▼

    ▼周径▼

    右足

    cm

    ←膝上15cm→

    cm

    cm

    ←膝上10cm→

    cm

    膝幅

    cm

    ←膝上5cm→

    cm

    膝幅

    cm

    cm

    ← 膝中心 →

    cm

    cm

    cm

    ←膝下5cm→

    cm

    cm

    ←膝下10cm→

    cm

    cm

    ←膝下15cm→

    cm

    ※原則全ての注文について、輪郭トレース用の写真添付をお願いしております。
    より良い製品づくりのため、ご協力をお願い致します。

    輪郭トレース用の膝の写真を、アップロードしてください。
    【右足】
    【左足】

    歩き方が分かる動画を10秒以内に納めて、アップロードしてください。
    【動画】

    撮影方法

    1. カメラの位置：膝の正面から約１ｍ（装具の装着範囲に衣服が被らないように）

    2. 撮影方向：伸展位で必要箇所にマーキングして正面から撮影（１枚）
    （※マーキング箇所、パテラー、内外側の裂隙、腓骨頭）

    伸ばした足に直角に、1mの距離から撮影してください