【CB継手膝装具】
    注文書

    反張用

    使用完成用部品

    【軽合金】
    SAKIMA
    CB03A-01

    【カーボン】
    SAKIMA
    CB03CT-01

    【発注者様情報】

    貴社名

    お電話

    FAX

    メールアドレス

    ご住所

    〒

    ご担当者様名

    貴社到着希望日


    ※正式受注後、改めて納期の目安をご連絡いたします。

    【患者様情報】

    フリガナ

    患者様名

    様

    病院名

    疾患名

    症状

    性別

    年齢

    歳

    身長

    cm

    体重

    kg

    【注文情報】

    【フレーム】

    ※カラーは黒のみになります。

    【CBバー素材】

    [group flame-keigoukin clear_on_hide][/group][group flame-carbon]※軽合金のみ[/group]

    ※ステンレスは別料金です。

    【継手角度】

    【カラー】

    フレーム

    [group group-color clear_on_hide][/group]

    ベルト

    [group group-color clear_on_hide][/group]

    ネオプレ

    [group group-color clear_on_hide][/group]

    【追加】下腿アーム延長

    [group katai-arm clear_on_hide]

    下腿アームの長さ
    ※カットが必要な場合

    継手中心から25cm以内
    cm

    下腿ベルト
    ※選択必須

    装具の上からの周径

    採寸表の最下部に記載ください

    [/group]

    ＜メモ欄＞　※製作に関してご要望等がありましたらご記載ください。

    【採寸表】

    左足

    ▼周径▼

    cm

    cm

    cm

    膝幅

    cm

    cm

    cm

    cm

    cm

    [group katai-shukei-left clear_on_hide]

    ※下肢装具の上から装着する場合のみ

    cm

    [/group]

    ←膝上15cm→

    ←膝上10cm→

    ←膝上5cm→

    ← 膝中心 →

    ←膝下5cm→

    ←膝下10cm→

    ←膝下15cm→

    [group katai-saisun clear_on_hide]

    装具の上からの周径

    [/group]

    右足

    ▼周径▼

    cm

    cm

    cm

    膝幅

    cm

    cm

    cm

    cm

    cm

    [group katai-shukei-right clear_on_hide]

    ※下肢装具の上から装着する場合のみ

    cm

    [/group]

    ※原則全ての注文について、輪郭トレース用の写真添付をお願いしております。
    より良い製品づくりのため、ご協力をお願い致します。

    輪郭トレース用の膝の写真を、アップロードしてください。
    【右足】
    【左足】

    歩き方が分かる動画を10秒以内に納めて、アップロードしてください。
    【動画】

    撮影方法

    1. カメラの位置：膝の正面から約１ｍ（装具の装着範囲に衣服が被らないように）

    2. 撮影方向：伸展位で必要箇所にマーキングして正面から撮影（１枚）
    （※マーキング箇所、パテラー、内外側の裂隙、腓骨頭）

    伸ばした足に直角に、1mの距離から撮影してください