CBブレース
➁[膝上]OA用
デモ機貸出票
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ご希望貸出期間必須
~
※期間は2週間までとなっております。在庫状況によりご希望に沿えない場合がございます。 ※土日祝を含む場合は、その分納期が遅れますのでご了承ください。
フリガナ 患者様名
様
疾患名必須
性別
男女
年齢
歳
身長
cm
体重
㎏
病院名
(ご紹介時の参考のため、できるだけ記載をお願いします。)
TEL:
FAX:
⬇︎複数貸出が可能です。商品名をチェックすると詳細欄が選択出来ますので、合わせてご入力お願いします。
写真
種類必須
左・右必須
サイズ必須
O脚・X脚必須
OAライトアップ(軽度)
[group select-oalGrp inline]右左両方[/group]
[group select-oalGrp inline] 2S S M ML L 2L [/group]
[group select-oalGrp inline]O脚(内反変形)X脚(外反変形)[/group]
OAハードアップ(中度~)
[group select-oahGrp inline]右左両方[/group]
[group select-oahGrp inline] 2S S M ML L 2L [/group]
[group select-oahGrp inline]O脚(内反変形)X脚(外反変形)[/group]
サイズ
膝上8㎝周径
膝幅
2S
25~28㎝
9.5cm
S
28.1~32
10.5
M
32.1~36
11.5
ML
36.1~40
12.5
L
40.1~44
13.5
2L
44.1~48
14.5
※装着位置は、膝蓋骨中心から、8㎝情報に膝接手中心を設定します。
<O脚用>(右側) ※膝内反変形に適応 (外側パット付)
<X脚用>(右側) ※膝外反変形に適応 (内側パット付)
※制作に係る要望、疾患について特に伝えたほうが良い情報、疼痛箇所などの情報をご記入ください。
※ご不明な点、ご相談がありましたらご記入ください。
上記内容でよろしいですか?よろしければチェックを入れてください。
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