CBブレース
①[膝軸]OA用
デモ機貸出票
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貴社名必須
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〒
TEL
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ご担当者様名必須
メールアドレス必須
ご希望貸出期間必須
~
※貸出期間は2週間までとなっております。在庫状況によりご希望に沿えない場合がございます。 ※土日祝を含む場合は、その分納期が遅れますのでご了承ください。
フリガナ必須 患者様名必須
様
疾患名必須
性別
男女
年齢
歳
身長
cm
体重
㎏
病院名
（ご紹介時の参考のため、できるだけ記載をお願いします。）
TEL：
FAX：
⬇︎複数貸出が可能です。商品名をチェックすると詳細欄が選択出来ますので、合わせてご入力お願いします。
グレード必須
写真
種類(材質)必須
左・右必須
サイズ必須
ライト(軽度)
カーボニー・ライト(CFRP:カーボン繊維強化プラスチック)カーボニー・ライトスポーツ(CFRP、着脱式新素材バンド)OAライト(軽合金)
右左両方
2S S M ML L 2L
ミドル(軽度~中度)
カーボニー・ミドル(CFRP:カーボン繊維強化プラスチック)OAライト(軽合金)
ハード(中度~)
カーボニー・ライト(CFRP:カーボン繊維強化プラスチック)OAハード(軽合金)
サイズ
膝周径
膝幅
2S
26.1~30㎝
9.5cm
S
30.1~35
10.5
M
35.1~39
11.5
ML
39.1~43
12.5
L
43.1~47
13.5
2L
47.1~51
14.5
※ご不明な点、ご相談がありましたらご記入下さい。
※制作に係る要望、疾患について特に伝えたほうが良い情報、疼痛箇所などの情報をご記入ください。
上記内容でよろしいですか？よろしければチェックを入れてください。
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