CBブレース

    完成用部品[Sakima CB04A-01]長下肢連結用

    採寸表/注文書・注文請書

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    貴社到着希望日

    ※要相談とします。

    フリガナ必須
    患者様名必須


    様

    疾患名必須

    反張の程度

    最大伸展位 °

    性別

    年齢

    歳

    身長

    cm

    体重

    kg

    病院名

    （ご紹介時の参考のため、できるだけ記載をお願いします。）

    TEL：

    FAX：

    種類

    バックニー BaCknee(反張膝用)Sakima CB04A-01

    接手角度必須:

    CBバー材質必須

    ※ステンレスは別料金

    使用目的必須:

    大腿ベルト

    下腿ベルト

    支柱の曲げ加工

    Hベルト仕様

    　オプション(Hベルト必要の方のみ):

    カラー必須

    　支柱:

    　ベルト:

    　ネオプレ:

    ※トレースに沿った支柱の曲げ加工、及びベルト類をカシメた状態の加工も可能です。（別途料金）

    ※尚、ベルト類の注文においては佐喜真義肢の製作仕様のみの対応といたします。

    ※足調節の背屈制限がある場合は、踵の補高も行うことをお勧めします。

    ＜要望欄＞
    ※制作に係る要望、疾患について特に伝えたほうが良い情報、疼痛箇所などの情報をご記入ください。

    （右）

    ➀太腿(上)周径必須


    cm

    ➁太腿(下)周径必須


    cm

    ⑥高さ(上)必須


    cm

    ➂膝周径必須


    cm

    4膝幅必須


    cm

    ➄下腿周径必須


    cm

    ➆高さ(下)必須


    cm

    ※膝採寸部位
    伸展位

    （左）

    ➀太腿(上)周径必須


    cm

    ➁太腿(下)周径必須


    cm

    ⑥高さ(上)必須


    cm

    ➂膝周径必須


    cm

    4膝幅必須


    cm

    ➄下腿周径必須


    cm

    ➆高さ(下)必須


    cm

    どちらかにチェックをお願いいたします。必須

    輪郭トレース用の膝の写真を、アップロードしてください。
    【右足】
    【左足】

    歩き方が分かる動画を10秒以内に納めて、アップロードしてください。