CBブレース
    ⑥[ElbowSOC 肘用]
    採寸表/注文書・注文請書

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    ※貴社到着日は目安となります。期間内に土日祝を含む場合は日数分、納期が伸びますのでご了承ください。
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    患者様名必須

    疾患名必須
    性別 年齢
    身長 cm 体重 kg
    病院名

    (ご紹介時の参考のため、できるだけ記載をお願いします。)

    TEL:

    FAX:

    CB 肘用 仕様
    CB肘用の画像

    カラー必須


    <要望欄>

    ※極度の変形のある場合は、採寸票を先にFAXを送信して頂いてから、モデルをお送り頂きますようお願い致します。

    (右)

    ➀上腕周径必須


    cm

    ➁肘周径必須


    cm

    3肘幅必須


    cm

    ➃前腕周径必須


    cm

    ※肘採寸肢位 中間位

    (左)

    ➀上腕周径必須


    cm

    ➁肘周径必須


    cm

    3肘幅必須


    cm

    ➃前腕周径必須


    cm

    <モデルの有無> どちらかにチェックお願いします。

    ※モデル有りの場合はモデル到着後の製作となりますので、納期については改めてご連絡致します。

    ※特別注文もお受け致しますので、お気軽にご相談下さい。

    輪郭トレース用の膝の写真を、アップロードしてください。
    【右足】
    【左足】

    歩き方が分かる動画10秒以内に納めて、アップロードしてください。