CBブレース
⑥[ElbowSOC 肘用]
採寸表/注文書・注文請書
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※貴社到着日は目安となります。期間内に土日祝を含む場合は日数分、納期が伸びますのでご了承ください。
フリガナ必須 患者様名必須
様
疾患名必須
性別
男女
年齢
歳
身長
cm
体重
kg
病院名
（ご紹介時の参考のため、できるだけ記載をお願いします。）
TEL：
FAX：
CB 肘用
仕様
カラー必須：
塗装有り塗装無し
＜要望欄＞ ※制作に係る要望、疾患について特に伝えたほうが良い情報、疼痛箇所などの情報をご記入ください。
※極度の変形のある場合は、採寸票を先にFAXを送信して頂いてから、モデルをお送り頂きますようお願い致します。
<モデルの有無> どちらかにチェックお願いします。必須 モデル有りモデル無し
※モデル有りの場合はモデル到着後の製作となりますので、納期については改めてご連絡致します。 ※特別注文もお受け致しますので、お気軽にご相談下さい。
輪郭トレース用の膝の写真を、アップロードしてください。 【右足】 【左足】
歩き方が分かる動画を10秒以内に納めて、アップロードしてください。
上記内容でよろしいですか？よろしければチェックを入れてください。
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