CBブレース
    ⑤[Ligament 膝靭帯損傷用]
    採寸表/注文書・注文請書

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    ※貴社到着日は目安となります。期間内に土日祝を含む場合は日数分、納期が伸びますのでご了承ください。
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    患者様名必須

    疾患名必須
    性別 年齢
    身長 cm 体重 kg
    病院名

    (ご紹介時の参考のため、できるだけ記載をお願いします。)

    TEL:

    FAX:

    CB Ligament 仕様
    ※膝採寸肢位、伸展位の画像

    <要望欄>

    ※極度の変形のある場合は、採寸票を先にFAXを送信して頂いてから、モデルをお送り頂きますようお願い致します。

    (右)

    ①大腿(上)周径必須


    cm

    ②大腿(下)周径必須


    cm

    ③膝周径必須


    cm

    4膝幅必須


    cm

    ⑤下腿(上)周径必須


    cm

    ⑥下腿(下)周径必須


    cm

    ※膝採寸肢位
    伸展位(0度~5度)

    ※膝採寸肢位、伸展位(0度~5度)の図

    (左)

    ①大腿(上)周径必須


    cm

    ②大腿(下)周径必須


    cm

    ③膝周径必須


    cm

    4膝幅必須


    cm

    ⑤下腿(上)周径必須


    cm

    ⑥下腿(下)周径必須


    cm

    <モデルの有無> どちらかにチェックお願いします。必須

    ※モデル有りの場合はモデル到着後の製作となりますので、納期については改めてご連絡致します。

    ※特別注文もお受け致しますので、お気軽にご相談下さい。
    ※原則全ての注文について、輪郭トレース用の写真添付をお願いしております。
    より良い製品づくりのため、ご協力をお願い致します。

    輪郭トレース用の膝の写真を、アップロードしてください。
    【右足】
    【左足】

    歩き方が分かる動画10秒以内に納めて、アップロードしてください。