CBブレース
⑤[Ligament 膝靭帯損傷用]
採寸表/注文書・注文請書
※「必須」部分は入力しないと送信ボタンが押せませんので、必ずご入力をお願い致します。
貴社名必須
住所
〒
TEL
FAX
ご担当者様名必須
メールアドレス必須
貴社到着希望日必須
※貴社到着日は目安となります。期間内に土日祝を含む場合は日数分、納期が伸びますのでご了承ください。
フリガナ必須 患者様名必須
様
疾患名必須
性別
男女
年齢
歳
身長
cm
体重
kg
病院名
（ご紹介時の参考のため、できるだけ記載をお願いします。）
TEL：
FAX：
CB Ligament
仕様
＜要望欄＞ ※制作に係る要望、疾患について特に伝えたほうが良い情報、疼痛箇所などの情報をご記入ください。
※極度の変形のある場合は、採寸票を先にFAXを送信して頂いてから、モデルをお送り頂きますようお願い致します。
<モデルの有無> どちらかにチェックお願いします。必須 モデル有りモデル無し ※モデル有りの場合はモデル到着後の製作となりますので、納期については改めてご連絡致します。
※特別注文もお受け致しますので、お気軽にご相談下さい。 ※原則全ての注文について、輪郭トレース用の写真添付をお願いしております。 より良い製品づくりのため、ご協力をお願い致します。
輪郭トレース用の膝の写真を、アップロードしてください。 【右足】 【左足】
歩き方が分かる動画を10秒以内に納めて、アップロードしてください。
上記内容でよろしいですか？よろしければチェックを入れてください。
スパム対策の入力フォームです。空欄のままにしてください。
