CBブレース
➁[膝軸OA用] ミドル/ハード
採寸表/注文書・注文請書
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貴社名必須
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貴社到着希望日必須
※貴社到着日は目安となります。期間内に土日祝を含む場合は日数分、納期が伸びますのでご了承ください。
フリガナ必須 患者様名必須
様
疾患名必須
O脚
※X脚用は「3.膝上式」の製品を選択下さい。
性別
男女
年齢
歳
身長
cm
体重
kg
病院名
(ご紹介時の参考のため、できるだけ記載をお願いします。)
TEL:
FAX:
種類必須選択してくださいOAミドルOAミドル懸垂バンド付(※別料金)OAハード
材質必須選択してくださいCFRP(カーボン繊維強化プラスチック)軽合金
色必須ブラックベージュ
<要望欄> ※制作に係る要望、疾患について特に伝えたほうが良い情報、疼痛箇所などの情報をご記入ください。
<モデルの有無> どちらかにチェックお願いします。必須 モデル有りモデル無し ※モデル有りの場合はモデル到着後の製作となりますので、納期については改めてご連絡致します。
※特別注文もお受け致しますので、お気軽にご相談下さい。 ※原則全ての注文について、輪郭トレース用の写真添付をお願いしております。 より良い製品づくりのため、ご協力をお願い致します。
輪郭トレース用の膝の写真を、アップロードしてください。 【右足】 【左足】
歩き方が分かる動画を10秒以内に納めて、アップロードしてください。
上記内容でよろしいですか?よろしければチェックを入れてください。
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