TEL: 098-983-2877
    FAX: 098-983-2533

    注文書 兼 採寸表
    CB接手膝装具

    使用完成用部品

    【軽合金】
    Sakima
    CB03A-01

    【カーボン】
    Sakima
    CB03ACT-01

     

    軽合金

     

    反張用

    カーボン

     

    ※枠内は必ずご入力をお願い致します。

    発注者様情報

    貴社名

    住所

    〒

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    メールアドレス

    FAX

    ご担当者様名

    貴社到着希望日

    　※正式受注後、改めて納期の目安をご連絡いたします。

    患者様情報

    フリガナ

    病院名

    患者様名

    様

    疾患名

    性別

    症状

    年齢

    歳

    反張の程度

    最大進展位度

    身長

    cm

    体重

    kg

    製作例

    ■製作基本情報

    ■カラー情報

    【フレーム】

    【CBバー素材】

    ※ステンレスはフレームが軽合金の時のみ選択可

    継手角度

    【フレーム】

    ベルト

    ネオプレ

    【製作例】

    【追加】下腿アームを延長

    ※延長する場合

    ・下腿アームの長さ
    ※カットが必要な場合

    継手中心から25cm以内
    cm

    ・下腿ベルト
    ※いずれか選択必須

    装具の上からの周径

    採寸表の最下部に記載ください。

    【メモ欄】その他オプションの番号・詳細、その他ご要望がございましたらご記載ください。

    左

    ➀太腿(上)周径


    cm

    ➁大腿(下)周径


    cm

    ➂膝周径


    cm

    4膝幅


    cm

    ➄下腿(上)周径


    cm


    cm

    ■装具の上からの周径

    ※下腿アーム延長もしくは菓子装具の上から装着する場合のみ

    採寸表

    右

    ➀太腿周径


    cm

    ➁膝周径


    cm

    ➂膝周径


    cm

    4膝幅


    cm

    ➄下腿(上)周径


    cm


    cm

    ■装具の上からの周径

    ※下腿アーム延長もしくは菓子装具の上から装着する場合のみ

    ※原則全ての注文について、輪郭トレース用の写真添付をお願いしております。
    より良い製品づくりのため、ご協力をお願い致します。

    撮影方法

    1. カメラの位置：膝の正面から約１ｍ（装具の装着範囲に衣服が被らないように）

    2. 撮影方向：伸展位で必要箇所にマーキングして正面から撮影（１枚）
    （※マーキング箇所、パテラー、内外側の裂隙、腓骨頭）

    伸ばした足に直角に、1mの距離から撮影してください

    輪郭トレース用の膝の写真を、アップロードしてください。
    【右足】
    【左足】

    歩き方が分かる動画を10秒以内に納めて、アップロードしてください。
    【動画】