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注文書 兼 採寸表 CB継手膝装具
使用完成用部品 SAKIMA CB01A-01
OA用
軽合金
X脚
※枠内は必ずご入力をお願い致します。
発注者様情報
貴社名
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メールアドレス
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ご担当者様名
貴社到着希望日
※正式受注後、改めて納期の目安をご連絡いたします。
患者様情報
フリガナ
患者様名
様
病院名
疾患名
症状
性別
男性女性
年齢
歳
身長
cm
体重
kg
【製作例】
【製作情報】
バンド種類
オペロンナイロン
オペロン:支柱から取り外し不可
ナイロン:支柱から取り外し可
カラー
支柱:黒、バンド:黒支柱:白、バンド:ベージュ支柱:黒、バンド:黒(※バンドがナイロンの場合はこちらのみ)
※バンドが「ナイロン」の場合、カラーは「黒」のみとなります。
懸垂バンド
有り ※基本設定となります。
<メモ欄>
※製作に関してご要望等がありましたらご記載ください。
※原則全ての注文について、輪郭トレース用の写真添付をお願いしております。 より良い製品づくりのため、ご協力をお願い致します。
1. カメラの位置:膝の正面から約1m(装具の装着範囲に衣服が被らないように)
2. 撮影方向:伸展位で必要箇所にマーキングして正面から撮影(1枚) (※マーキング箇所、パテラー、内外側の裂隙、腓骨頭)
輪郭トレース用の膝の写真を、アップロードしてください。 【右足】 【左足】
歩き方が分かる動画を10秒以内に納めて、アップロードしてください。 【動画】
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