TEL: 098-983-2877
    FAX: 098-983-2533

    注文書 兼 採寸表
    CB継手膝装具

    使用完成用部品
    SAKIMA
    CB01A-01

    OA用

    軽合金

    O脚

    上腿半月

     

     

     

    下腿半月

    ※枠内は必ずご入力をお願い致します。

    発注者様情報

    貴社名

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    FAX

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    貴社到着希望日

    　※正式受注後、改めて納期の目安をご連絡いたします。

    患者様情報

    フリガナ

    患者様名

    様

    病院名

    疾患名

    症状

    性別

    年齢

    歳

    身長

    cm

    体重

    kg

    【製作例】

    【製作情報】

    フレーム

    サポーター
    （オペロン）

    懸垂バンド※有料

    ＜メモ欄＞

    ※製作に関してご要望等がありましたらご記載ください。

    左

    ➀太腿(上)周径


    cm

    ➁大腿(下)周径


    cm

    ➂膝周径


    cm

    4膝幅


    cm

    ➄下腿(上)周径


    cm

    ➆下腿(下)周径


    cm

    採寸表

    右

    ➀太腿周径


    cm

    ➁膝周径


    cm

    ➂膝周径


    cm

    4膝幅


    cm

    ➄下腿(上)周径


    cm

    ➆下腿(下)周径


    cm

    ※原則全ての注文について、輪郭トレース用の写真添付をお願いしております。
    より良い製品づくりのため、ご協力をお願い致します。

    撮影方法

    1. カメラの位置：膝の正面から約１ｍ（装具の装着範囲に衣服が被らないように）

    2. 撮影方向：伸展位で必要箇所にマーキングして正面から撮影（１枚）
    （※マーキング箇所、パテラー、内外側の裂隙、腓骨頭）

    伸ばした足に直角に、1mの距離から撮影してください

    輪郭トレース用の膝の写真を、アップロードしてください。
    【右足】
    【左足】

    歩き方が分かる動画を10秒以内に納めて、アップロードしてください。
    【動画】