CBブレース

    ➃完成用部品[Sakima CB03A-01][反張用]

    採寸表/注文書・注文請書

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    ※貴社到着日は目安となります。期間内に土日祝を含む場合は日数分、納期が伸びますのでご了承ください。

    フリガナ必須
    患者様名必須


    様

    疾患名必須

    反張の程度

    最大伸展位 °

    性別

    年齢

    歳

    身長

    cm

    体重

    kg

    病院名

    （ご紹介時の参考のため、できるだけ記載をお願いします。）

    TEL：

    FAX：

    スタンダード

    仕様

    フレーム必須

    接手角度必須

    ※基本設定は145°

    CBバー必須

    ※ステンレスは別料金

    カラー必須
    (※追加料金なし)

    支柱:

    ベルト:

    ネオプレ:

    オプションパーツ

    仕様

    ■延長用アーム(軽合金)のみ

    　

    　　説明：継手中心から最長24.5㎝延長可能

    ■下腿ベルト:　※延長用アームを選択した場合は、いずれか選択必須

    　

    ※下腿アームを延長して下肢装具の上から装着する場合は、下腿アームの長さと、装具の上からの周径を要望欄へご記入ください

    ・反張用の接手角度とCBバーの材質の選択目安

    ※接手角度145°：反張の症状が軽度で屈曲位で体重支持できる方

    ※接手角度160°：反張の症状が強く、屈曲位で体重支持できない方

    ＜要望欄＞
    ※制作に係る要望、疾患について特に伝えたほうが良い情報、疼痛箇所などの情報をご記入ください。

    （右）

    ➀太腿(上)周径必須


    cm

    ➁太腿(下)周径必須


    cm

    ➂膝周径必須


    cm

    4膝幅必須


    cm

    ➄下腿周径必須


    cm

    ※膝採寸部位
    伸展位

    （左）

    太腿(上)周径必須


    cm

    ➁太腿(下)周径必須


    cm

    ➂膝周径必須


    cm

    4膝幅必須


    cm

    ➄下腿周径必須


    cm

    どちらかにチェックをお願いいたします。必須

    輪郭トレース用の膝の写真を、アップロードしてください。
    【右足】
    【左足】

    歩き方が分かる動画を10秒以内に納めて、アップロードしてください。