CBブレース

    ➁[膝軸OA用] ミドル/ハード

    採寸表/注文書・注文請書

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    様

    疾患名必須

    ※X脚用は「3.膝上式」の製品を選択下さい。

    性別

    年齢

    歳

    身長

    cm

    体重

    kg

    病院名

    （ご紹介時の参考のため、できるだけ記載をお願いします。）

    TEL：

    FAX：

    OAミドル

    OAハード

    仕様

    種類必須

    材質必須

    色必須

    ＜要望欄＞
    ※制作に係る要望、疾患について特に伝えたほうが良い情報、疼痛箇所などの情報をご記入ください。

    （右）

    ➀太腿(上)周径必須


    cm

    ➁太腿(下)周径必須


    cm

    ➂膝周径必須


    cm

    4膝幅必須


    cm

    ➄下腿(上)周径必須


    cm

    6下腿(上)幅必須


    cm

    ➆下腿(下)周径必須


    cm

    ※膝採寸部位
    伸展位

    （左）

    ➀太腿(上)周径必須


    cm

    ➁太腿(下)周径必須


    cm

    ➂膝周径必須


    cm

    4膝幅必須


    cm

    ➄下腿(上)周径必須


    cm

    6下腿(上)幅必須


    cm

    ➆下腿(下)周径必須


    cm

    <モデルの有無> どちらかにチェックお願いします。必須

    ※モデル有りの場合はモデル到着後の製作となりますので、納期については改めてご連絡致します。

    ※特別注文もお受け致しますので、お気軽にご相談下さい。
    ※原則全ての注文について、輪郭トレース用の写真添付をお願いしております。
    より良い製品づくりのため、ご協力をお願い致します。

    輪郭トレース用の膝の写真を、アップロードしてください。
    【右足】
    【左足】

    歩き方が分かる動画を10秒以内に納めて、アップロードしてください。